Deze melding betreft een
Deze melding betreft een *
42e weeksmelding
Herstelmelding
Gegevens werkgever
Bedrijfsnaam *
Emailadres contactpersoon *
Polisnummer WGA Eigenrisicodrager verzekering
Polisnummer aanvullende Verzuim en WIA polis
Van welke medewerker wilt u het verzuim doorgeven?
Geslacht *
Man
Vrouw
Initialen *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *
Vragen over het dienstverband van de werknemer
Datum in dienst *
Jaarsalaris van de werknemer *
Type dienstverband *
Een dienstverband voor onbepaalde tijd
Een tijdelijk dienstverband met einddatum
Einddatum
Wie is de contactpersoon binnen uw bedrijf, bij dit verzuim?
Geslacht *
Man
Vrouw
Initialen *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Telefoonnummer *
Mobiel telefoonnummer
Emailadres *
Vragen over het verzuim
Wat is de eerste ziektedag? *
Ziekteverzuim veroorzaakt door iemand anders? *
Ja
Nee
?
Verzuimverloop
Ziekteperiodes bij elkaar optellen
Is uw medewerker meer periodes kort na elkaar ziek geweest? Dan kunt u deze periodes soms bij elkaar optellen. Dit geldt als de medewerker tussendoor korter dan 4 weken helemaal beter was. De 1e ziektedag kan dus al langer dan 42 weken geleden zijn. U hoeft uw medewerkers niet meer beter te melden. Daarom vragen wij u bij iedere aangifte van langdurige ziekte aan te geven hoe de eerste 42 weken ziekte zijn samengesteld. Is uw medewerker vier weken of langer helemaal beter geweest? Dan begint er een nieuwe periode van 42 weken.
Datum ziek
Datum volledig herstel
Verzuimverloop toevoegen
Vragen over herstel
Op welke datum heeft uw werknemer het werk weer volledig hervat?
Mijn elektronische handtekening
Ik ben *
Mijn functie is *
Bent u een volmachtkantoor? *
Nee
Ja
Naam volmachtkantoor
Datum *
Plaats *
Verzenden
